И вот тут-то и стало понятно, что Итан совсем не такой, как все мальчики и мужчины на Земле. У тех есть Y‑хромосома, которую они унаследовали от своих отцов, а вот у Итана ни ее, ни каких-либо ее следов или остатков не было!
Пусть и редко, но бывает так, что генетическая девочка развивается как мальчик. Это происходит из‑за того, что ей достается небольшой кусочек Y‑хромосомы, несущий SRY (sexdetermining region Y – определяющий пол участок). И от этого весь путь развития переключается на мужской вместо нормального женского.
В поисках этого кусочка SRY мы следующим шагом применили метод FISH (fluorescence in situ hybridization – флуоресцентная гибридизация in situ). В тесте с помощью FISH используют специальные молекулярные зонды, связывающиеся только с определенными, комплементарными им частями хромосом.
Мы, конечно же, ожидали, что результаты FISH покажут наличие у Итана участка SRY. Как обычно бывает в похожих случаях. Но мы ничего не нашли. Не нашли генетического объяснения того, почему Итан стал мальчиком.
По правде сказать, в каждой книге по генетике в моем шкафу было написано, что он должен быть девочкой.
«Это мальчик!» Вот что хотели услышать родители Итана Джон и Мелисса. И они несказанно обрадовались, когда им это сказали.
В свое время они эмигрировали из Китая. Даже до политики одного ребенка в этой стране рождение мальчика считалось особенной удачей, так что у них были вполне серьезные основания для гордости.
Счастливы были и бабущка с дедушкой малыша. Раз в день мать Джона звонила Мелиссе – поинтересоваться ее здоровьем и самочувствием и напомнить, что нужно и не нужно есть, думать и делать согласно семейным культурным традициям. В длиннющем списке того, чего следует избегать, оказались и манго с арбузами, которые Мелисса очень любила.
Но и это еще не все. Мелиссе ни в коем случае нельзя было, например, класть на кровать острые предметы. Не потому чтобы она нечаянно не порезалась, а потому что, согласно китайским суевериям, ножи и ножницы на постели сулят беду и служат предвестниками проклятий, из‑за которых ребенок может родиться с «заячьей губой», или, по-современному, с расщеплением губы или нёба.
Мелисса не верила в приметы, но, чтобы не расстраивать родню, на все соглашалась. Однако однажды она сказала предрассудкам твердое «нет». Если не вслух, то по крайней мере для самой себя, ведь чем больше становился срок беременности, тем сильнее ей хотелось арбуза.
Она была совершенно уверена, что если не оставлять на виду зеленых корок и арбузных семечек, когда родня приходит в гости, все будет в полном порядке. Но вот однажды свекровь решила помочь невестке по хозяйству и вынести мусор. Тут-то она и обнаружила на дне пакета шкурки и характерные красные потеки арбузного сока. Разразился грандиозный скандал. Что бы Мелисса ни говорила, гнев свекрови не утихал. В итоге молодая женщина торжественно пообещала держаться подальше от «фруктов-убийц», а сама твердо решила просто лучше прятать улики, когда в следующий раз решит втайне полакомиться.
Мелисса понимала, что страхи и опасения ее свекрови – просто дурацкие предрассудки. Тем не менее, узнав о том, что ее малыш генетически не таков, как все, она задумалась, не лежит ли в основе этих суеверий что-то рациональное. И несмотря на то, что я о вреде арбузов для беременных слышал первый раз в жизни, подобные опасения в том или ином виде возникают у людей достаточно часто.
Обычно первый вопрос, который я слышу от родителей ребенка с генетическими отклонениями, звучит так: «Доктор, а это не может быть от того, что мы что-то делали не так?» В подобных ситуациях я считаю своим долгом как можно быстрее избавить родителей от ничем не оправданного чувства вины и стараюсь вывести разговор в другое русло – обсуждать медицинские факты, установленные и проверенные наукой.
Но для этого нужно понимать, что происходит. В случае же Итана, по крайней мере на первом этапе, я ничего не понимал.
Одно из первых моих предположений было таково: у Итана врожденная гиперплазия коры надпочечников, сокращенно ВГКН. Это такая группа генетических заболеваний (вызванных несколькими генами), из‑за которой люди женского пола внешне выглядят, как мужчины. Люди с ВГКН страдают от недостаточного количества стероидного гормона кортизола. Когда нехватка становится ощутима, кора надпочечников вырабатывает больше гормона. Проблема в том, что заодно увеличивается и производство половых гормонов.
В некоторых случаях ВГКН мутация в гене CYP21A вызывает у девочек и молодых женщин появление большого количества угрей, избытка волос на теле и увеличение размеров клитора. Последний порой сразу после рождения вообще похож на пенис. В общем, ВГКН – самая частая причина неоднозначного строения гениталий, и из‑за нее у девочек проявляются отдельные черты мужского пола.
Вызванный таким мутантным геном избыток андрогена еще и влияет на циклы овуляций, в результате чего часть таких женщин не может забеременеть. Примерно одна из 30 евреек-ашкинази и одна из 50 латиноамериканок (у остальных этносов соотношение меньше, но ненамного) несут в своем геноме гены, способные вызвать ВГКН, и даже не подозревают об этом. Чтобы такое выяснить, не надо делать генетических тестов. Существует несложный анализ крови, способный выявить эту форму ВГКН, однако его делают далеко не всем. В результате сотни женщин тратят – совершенно напрасно! – многие годы и огромные суммы денег на лечение бесплодия, а потом выясняется, что дело совсем не в нем, а в наследственном заболевании, которое лечится приемом дексаметазона.
Ну а с Итаном-то что? Не мог ли его случай быть просто очень выраженным ВГКН? После короткого обсуждения наша команда врачей вычеркнула эту причину из списка возможных. Мутации, вызывающие ВГКН, влияют на вирилизацию девочек, то есть при рождении они порой выглядят совсем как мальчики. Однако при этом никогда не формируются тестикулы. А вот осмотр и ультразвук легко и быстро показали, что у Итана в этом смысле все хорошо, и вполне развитые тестикулы, как и положено для мальчика, представлены в нужном количестве.
Есть еще пара очень редких отклонений, способных вызывать инверсию пола, но симптомы ни одного из них и близко не походили на случай Итана. Так, постепенно двигаясь от более вероятного к менее вероятному, мы вычеркнули все пункты из списка возможных причин того, что происходило с Итаном.
В итоге мы пришли к идее, блестяще сформулированной знаменитым героем Конан Дойла Шерлоком Холмсом: «Отбросьте все невозможное; то, что останется, и будет ответом, каким бы невероятным он ни казался». Мы так и сделали: исключали все невозможные варианты, но то, что осталось, показалось нам столь невероятным, что потребовалось немало времени, прежде чем мы признали, что это, видимо, и есть правда.
Возможно, мы вообще всегда неправильно понимали сущность пола?
Многие годы ученые были абсолютно уверены, что вне зависимости от того, мужского или женского пола ребенок по хромосомам, развитие начинается одинаково. Если присутствует Y‑хромосома или хотя бы ее кусочек, потом развитие поворачивает на путь формирования мужского пола. В противном же случае все происходит без изменений и пол становится женским.
Но вот с Итаном, как мы сами только что видели, все обстояло совсем не так. Поэтому нам пришлось предположить, что тут базовые представления генетики неверны.
Первые исследования кариотипа, совокупности признаков (число, размеры, форма и т. д.) полного набора хромосом, походили на первые снимки, полученные из космоса со спутников-шпионов. Много шума в сигнале и очень небольшое разрешение. По сути, ученые издалека взглянули на плотно упакованный геном.
Однако уже не одно десятилетие такое тестирование позволяет определить, не произошла ли потеря значительных участков плечей хромосом.{146} Это в чем-то похоже на покупку энциклопедии в букинистическом магазине. Вы просто подходите к полке и по номерам сверяете, все ли тома на месте, не заглядывая внутрь каждого. То же самое было и с первым кариотипированием. Мы просто быстренько посмотрели, все ли 46 хромосом на месте. Предполагая при этом, что и все «странички в томах» тоже на месте. А уж про «текст» генов, на них записанный, мы и вовсе ничего не знали.
За последние годы разрешение, с которым мы можем смотреть и изучать свой геном, выросло феноменальным образом. Следующий по точности метод исследования генома называется сравнительной геномной гибридизацией на ДНК-микрочипах: по сути, мы просто разбираем ДНК человека на малюсенькие кусочки и смешиваем с известным по составу образцом. Таким образом мы можем, сравнивая наш образец с известным, понять, есть ли потерянные или, наоборот, удвоенные кусочки. В принципе, это дает тот же результат, что и кариотипирование, только на гораздо большем уровне детализации.{147}
